| 店主：姜胜男 |
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| 2008年医保新政策解读(苏州市）
[2008-04-03 16:35:19] |
一、苏州市社会基本医疗保险管理办法确定了哪几种参保对象？
答：根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
二、参保职工发生的门诊医疗费用如何结付？
答：参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，先从个人账户支付，个人账户用完后，发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职60%%、退休人员70%%的标准予以补助。参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构就医，补助比例相应提高10%%。
三、职工医疗保险门诊特定项目包括哪些？费用如何结付？
答：门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。
门诊特定项目的医疗费用按以下办法结付:（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%%的比例结付。
四、居民医疗保险的范围和对象有哪些？
答：参保对象为下列人员：（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。（三）本市1957年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。
五、如何缴纳居民医疗保险？
答：（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
六、参保居民发生的门诊费用如何结付？
答：参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%%的医疗补助。
七、居民医疗保险门诊特定项目费用如何结付？
答：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%%的比例结付。
八、参保居民发生的住院费用如何结付？
答：参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
九、学生医疗保险的参保对象的范围有哪些？
答：（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）； （二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）； （三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。
十、如何缴纳学生医疗保险费？
答：（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元标准补助。（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5％。划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%%。
十一、参保学生发生的门诊费用如何结付？
答：参加学生保险的中小学生和少儿可享受门诊和门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇（无门诊医疗保险）。参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%%的医疗补助待遇。
十二、参保学生发生的门诊特定项目如何结付？
答：参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，基金按90%%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，基金按90%%的比例结付。（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，基金按70%%的比例结付。
十三、参保学生发生的住院费用如何结付？
答：参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，基金按60%%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，基金按70%%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基金按80%%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，基金按90%%的比例结付。（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，基金不再支付。
十四、社会医疗救助的对象包括哪些？
答：社会医疗救助对象是指：按照规定参加相应的社会医疗保险，并经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的困难人群，包括：（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员。（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员。（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员。（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员。（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员。 （六）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员。（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。（八）市政府确定的其他救助对象。
十五、社会医疗救助待遇有哪些？
答： 医疗救助的方式视不同对象分为保费减免、实时救助和年度救助三种。（一）[保费减免] 符合第二十三条前六种情况的特困人员以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。（二）[实时救助] 符合第二十三条前五种情况的特困人员，在本市各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠定点救助医疗机构就医时，可同步享受医疗救助，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，其门诊自负医疗费用在2000元范围内享受70%%的医疗救助金补助待遇；住院起付线费用全额补助，其余自负部分医疗费用享受70%%的医疗救助。被救助人员支付门诊特定项目和住院费用超出封顶线以上的部分，由医疗救助金补助95%%。（三）[年度救助]上年度因个人自负医疗费用超过一定金额、负担过重的所有正常参保人员，每年年初由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。
苏州市是全国城镇职工基本医疗保险制度改革试点城市之一。从1997年4月开始试点、2000年11月正式启动以来, 参保覆盖面迅速扩大，保障水平逐年提高，多层次医保体系已经基本建立。至2007年年底，全市医疗保险覆盖人数达到436万人，其中市区基本医疗保险参保人数84万人，居民参保23.14万人，位居全省第一。
即将于今年4月1日实施的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，进一步完善了以基本医疗保险为基础、补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度，保障了本市全体社会成员的基本医疗需求，从而使苏州成为全国第一个完全实现社会医疗保险覆盖城乡居民、人人享有医疗保障的地区。
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游客
[2008-04-04 19:51:57] |
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